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天水市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案
時間：2019-12-25 08:48:18　來源：天水四○七醫院

天水市人民政府辦公室
關于印發天水市城鄉居民基本
醫療保險市級統籌實施方案的通知
天政辦發〔2019〕62號

 
各縣區人民政府，開發區管委會，市政府有關部門，市屬及駐市有關單位：
　　《天水市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》已經市政府第46次常務會議審議通過，現印發你們，請認真遵照執行。
 
天水市人民政府辦公室
2019年8月8日
 

天水市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案

 
　　為了進一步完善全市城鄉居民基本醫療保障制度，增強基金共濟支撐能力，建立健全更加公平、更可持續的醫療保障體系，更好地保障城鄉居民基本醫療需求，根據《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見》（甘醫保發〔2019〕46號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
　　一、指導思想
　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院統一城鄉居民基本醫療保險制度的重大決策和省委、省政府的安排部署，以建立統一規范的城鄉居民基本醫療保險市級統籌制度為目標，著力深化支付方式改革，不斷擴大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務能力，確保城鄉居民人人享有公平普惠的基本醫療保障服務。
　　二、基本原則
　�。ㄒ唬﹫猿忠允斩ㄖ�、收支平衡、略有結余的基本原則；
　�。ǘ﹫猿纸y一政策、規范管理的基本要求；
　�。ㄈ﹫猿止狡栈�、綜合保障的政策設計；
　�。ㄋ模﹫猿诸A算管理、責任清晰的管理機制。
　　三、目標任務
　　按照“政策統一、管理規范、基金共濟、運行穩健”的工作思路，建立科學規范、運轉協調、高效便捷、保障有力的城鄉居民基本醫療保險制度，實現全市城鄉居民基本醫療保險統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”管理。
　　四、統籌政策
　�。ㄒ唬┙y一覆蓋范圍
　　全市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員。具體包括:
　　1. 農村和城鎮非從業居民（含中小學生、在園幼兒、學齡前兒童）;
　　2. 各類全日制普通高等學校以及職業高中、中專、技校學生（統稱“大中專學生”）；
　　3. 在本統籌區內取得居住證，但未在原籍參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民；
　　4. 農民工和靈活就業人員應依法參加職工基本醫療保險，有困難的可參加城鄉居民基本醫療保險；
　　5. 國家和省、市規定的其他人員。
　�。ǘ┙y一籌資政策
　　城鄉居民基本醫療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，由各級政府組織籌集。
　　1. 城鄉居民個人繳費和政府補助標準，按照國家和省級要求，結合全市經濟發展水平、居民收入狀況以及醫療消費需求等情況綜合確定，并實行動態調整，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
　　2. 城鄉居民參保繳費按照屬地化管理的原則，實行年繳費制。農村居民以鄉鎮、行政村為單位組織參保繳費，城鎮居民以社區為單位組織參保繳費，大中專院校以學校為單位組織參保繳費。登記繳費期為每年8月1日至12月20日。參保人員按年度一次性繳納全年參保費，于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。
　　3. 城鄉低保對象、特困供養人員、優撫對象、建檔立卡貧困人口、殘疾人、農村計生兩女結扎戶和獨生子女領證戶等特殊人群個人繳費部分，可由其先行全額繳納，同級醫保、殘聯、衛健等部門根據繳費憑證及相關信息資料，按規定予以資助。
　　4. 財政部門要將城鄉居民基本醫療保險政府補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（區）財政補助資金應當在每年6月底前足額到位。中央和省級財政補助資金實行當年預撥，次年按照實際參保人數清算。
　�。ㄈ┙y一保障待遇
　　城鄉居民基本醫療保險參保人員就醫發生的政策范圍內醫療費用，基本醫療保險基金按規定給予支付，參保人員享受同等基本醫療保險待遇。
　　參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用，起付標準以下和最高支付限額以上部分由個人承擔；起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由基本醫療保險基金和參保人員按比例共同承擔。國家和省、市規定的專項補助項目先執行補助政策，剩余部分納入基本醫療保險基金支付范圍。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍。
　　1. 住院報銷。住院報銷分為普通疾病、重大疾病、單病種、中醫中藥服務、意外傷害、住院分娩等報銷政策。
　�。�1）普通疾病。統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構普通住院起付標準分別為150元、500元、1000元，報銷比例分別為85%、75%、70%；跨市、跨省定點醫療機構普通住院起付標準分別為2000元、3000元，報銷比例分別為65%、60%。
　　參保人員在一個參保年度內多次在同一級別定點醫療機構住院，從第二次住院起，起付標準降低50%。
　　一個結算年度內，參保人員符合支付范圍的普通疾病住院費用，基本醫療保險基金累計最高支付限額為8萬元。
　�。�2）重大疾病。重大疾病報銷不設起付線，相應病種最高限額內的政策范圍內費用，城鄉居民醫�；饒箐N比例為75%。一個結算年度內累計不超過該病種最高支付限額。超過最高支付限額的醫療費用，按照普通疾病住院待遇標準執行。
　�。�3）單病種。統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構按照確定的診療病種，實行單病種結算政策，醫療費用由基本醫療保險基金和參保人員共同承擔。醫保部門按照確定的單病種支付標準，與定點醫療機構實行按病種定額結算；參保人員按城鄉居民基本醫療保險相關政策承擔個人自負部分。
　�。�4）中醫中藥。對定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片，針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫藥適宜技術，符合條件的院內中藥制劑為參保人員診治疾病所發生的政策范圍內費用，報銷比例在統一規定基礎上提高5%。
　�。�5）意外傷害。城鄉居民參保人員在生產生活中發生的意外傷害且無第三方責任和他方賠償的，其住院費用執行住院報銷政策，年度統籌基金累計最高支付限額為1.5萬元。
　�。�6）住院分娩。城鄉居民參保人員符合生育政策的住院分娩費用執行住院報銷政策。
　　2．門診報銷。門診報銷分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報銷政策。
　�。�1）普通門診。參保人員在定點的縣級醫療機構和基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及社區衛生服務站）發生的政策范圍內門診費用，每人每年最高支付限額100元，年度不結轉。普通門診報銷不設起付線，縣級醫療機構報銷比例為70%，基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及社區衛生服務站）報銷比例為80%。
　　2019年12月停止執行原門診個人賬戶管理模式，向門診統籌平穩過渡。
　�。�2）門診慢性特殊疾病。參保人員需長期或終生在門診治療，經認定后享受門診慢性特殊疾病待遇。門診慢性特殊疾病報銷不設起付線，政策范圍內費用報銷比例為70%，一個結算年度內累計不超過該病種最高支付限額。
　�。ㄋ模┙y一醫保目錄
　　1. 全市城鄉居民基本醫療保險統一執行《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目》和《甘肅省醫療服務設施目錄》。
　　2. “甲類目錄”所發生的醫療費用，全額納入報銷范圍；“乙類目錄”所發生的費用，先由個人自付10%后再納入報銷范圍。超出規定范圍和支付標準的醫療費用，均由個人承擔。
　　3. 可單獨收費的一次性醫用材料納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍，按照乙類項目予以結算。使用進口材料的，按同類普及型國產材料的支付標準納入乙類項目結算，超出部分由個人承擔；若無同類國產材料，首先由個人自付可報銷費用的20%后再納入乙類項目予以結算。
　　4. 住院床位費支付標準。城鄉居民基本醫療保險普通床位費按物價部門批準的該定點醫療機構三人間標準執行，轉外就醫的，參照就醫地相應級別醫療機構床位費收費標準執行。實際床位費低于三人間標準的，按實際發生額支付；高于三人間標準的，超出部分由個人承擔。重癥監護室等特殊病房按不超過物價部門核定價格的實際發生數納入報銷范圍。
　　5. 參保人員有下列情形之一的，發生的醫療費用城鄉居民基本醫�；鸩挥柚Ц叮�
　�。�1）非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥的（急救、危重疾病除外）；
　�。�2）超過物價部門規定醫療收費標準的；
　�。�3）在國外或港、澳、臺地區治療的；
　�。�4）因工傷、交通事故、醫療事故、意外事故或者其他原因造成傷害，明確由他方負責的；
　�。�5）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的；
　�。�6）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性矯形等按規定不予支付項目發生的費用；
　�。�7）傳染病暴發流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的（上級部門有規定的按規定執行）；
　�。�8）虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫藥費;
　�。�9）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不予支付費用的情形。
　�。ㄎ澹┙y一定點管理
　　1. 全市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構實行協議管理，由市級醫保部門統一組織與定點醫藥機構簽訂服務協議�？h（區）醫保部門按服務協議內容負責本縣（區）定點醫藥機構日常管理服務工作。建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的定點醫療機構監管體系和醫師醫保管理制度，切實加強對定點醫療機構監督考核，年度考核結算工作由市醫保部門組織縣（區）醫保部門統一進行；完善醫保部門與醫療機構談判協商機制與風險分擔機制，形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的醫療保險支付制度。
　　2. 全市定點醫療機構和定點零售藥店面向本市全體參保人員服務。參保人員看病就醫實行首診、轉診制度，參保人員因病就醫應首先到所在地基層醫療機構就診，因病情需要，可按規定轉診就醫。
　　3. 參保人員在全市范圍內定點醫療機構就醫，出院時實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算。按規定應由個人承擔的費用，由本人和定點醫療機構結算；應由基本醫保、大病保險、醫療救助基金支付的費用，由醫保部門、商業保險公司按規定與定點醫療機構定期結算。
　　4. 全面實行基本醫療保險付費總額控制，穩步推進醫�；鸢磫尾》N、按人頭、按病種組（DRGs）等多種付費方式改革，引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長。
　　5. 建立周轉金制度。市、縣（區）醫保部門依據服務協議，以上年度月平均發生的住院醫療費中統籌基金支付額為標準，年初給定點醫療機構借支2個月的周轉金，并簽訂借款協議，年底統一清算。
　�。┙y一基金管理
　　1. 全市城鄉居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，全部納入市級財政醫�；饘�，實行統收統支�？h（區）不再保留本級醫療保險基金財政專戶，市醫保部門設立基金支出戶。市醫保部門根據縣（區）醫保部門申請書，編制基金支出計劃，市級財政按季度根據市醫保部門支出計劃將所需的基金撥入市醫保部門基金支出戶。
　　2. 完善基金預決算管理，強化預算執行。由市醫保部門會同市財政部門負責編制年度基金收支預決算。要強化預算基礎管理，進一步提升基礎數據質量，提高預算編報水平和時效性，增強預算的嚴肅性和剛性約束力。財政部門、醫保部門要嚴格按批準的基金預算和規定程序執行，建立績效考評機制，加強對預算執行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結余達到可支付4-6個月的合理水平。
　　3. 明確基金收支缺口責任，建立分擔機制。市級統籌前，各縣（區）應對醫療保障基金收、支、結余及債權、債務等情況進行審計確認，對形成的債務和基金缺口，由各縣（區）財政承擔，結余在各縣（區）財政專戶的基金，統一歸集市級財政醫�；饘��；鸾y收統支后，按照事權財權和激勵約束原則，制定出臺城鄉居民基本醫療保險基金管理辦法，建立新的基金缺口分擔機制，嚴格執行基金支付總額控制，按照基金收支預算管控當年基金支出總量，對當年基金超出預算支出的，依據基金預算分析基金缺口成因，由市、縣（區）兩級按比例共同承擔。
　　4. 建立工作目標考核機制，強化縣（區）政府責任。實行統收統支后，縣（區）政府繼續承擔轄區內參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金安全等責任，并將城鄉居民基本醫療保險各項任務納入年度目標責任制，嚴格實行考核獎懲。
　　五、部門職責
　�。ㄒ唬┽t保部門職責
　　1. 市醫保部門職責。主管全市基本醫�；鹗屑壗y籌工作。負責建立和完善全市統一的基本醫療保險政策、籌資標準、待遇水平和統籌基金支付范圍；統一確定全市基本醫療保險定點醫藥機構，簽訂服務協議，進行考核管理；對全市城鄉居民基本醫療保險基金進行統一管理，會同市財政局編制年度基金收支預決算及基金支出計劃，對基本醫療保險基金使用情況進行監督檢查。
　　2. 縣（區）醫保部門職責。負責本縣（區）城鄉居民基本醫療保險擴面、參保登記、待遇支付工作；負責本縣（區）區域內定點醫療機構和定點零售藥店醫藥費用審核結算的日常管理服務工作；受理審核本縣（區）城鄉居民醫保參保人員異地就醫醫療費用；負責編制本縣（區）統計報表、會計報表和年度決算報表；負責本縣（區）醫療保障平臺維護工作。
　�。ǘ┦胸斦块T職責
　　管理納入財政專戶的基本醫療保險基金；會同市醫保部門審核全市基本醫療保險年度預算；復核市級醫保部門使用基本醫療保險基金申請并及時撥付；對醫療保險基金收支管理情況進行監督檢查。
　�。ㄈ┦�、縣（區）稅務部門職責
　　負責征繳轄區內城鄉居民基本醫療保險費；按規定及時將征繳的城鄉居民基本醫療保險費納入市級財政專戶。
　�。ㄋ模┦�、縣（區）審計部門職責
　　負責對醫�；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計，加強對基金使用和運行的監督，依法依規及時糾正基金管理中的違法違規行為。
　�。ㄎ澹┦�、縣（區）衛健部門職責
　　健全醫療機構服務制度，提高醫療服務水平，加強基礎設施建設，提升醫護人員業務素質。
　　六、保障措施
　�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。城鄉居民基本醫療保險市級統籌是一項重大民生工程，事關人民群眾切身利益。各縣（區）政府要切實強化工作措施，精心組織實施，確保市級統籌工作穩妥有序開展。醫保、財政、衛生健康、稅務、審計等部門要按照職責分工，加強溝通協作，形成工作合力。
　�。ǘ┨嵘涋k能力。市、縣（區）要加強經辦隊伍建設，每個鄉鎮（街道）按照參保人數的比例，配備專職工作人員，成立鄉鎮相應經辦機構，加強業務培訓，不斷提升服務效能�？h（區）財政要將縣（區）城鄉居民醫療保險管理經辦的工作經費按參保人數每人不少于1元的標準納入財政預算，確保城鄉居民醫保經辦機構日常監管、指導、培訓、網絡運行等各項工作的順利開展。
　�。ㄈ⿵娀O督管理。建立健全各項規章制度，完善和細化業務辦理流程，明確崗位職責、權限和服務標準，確保經辦規范、管理科學、服務到位。堅持醫療保險運行定期分析和監測預警制度，充分利用醫保信息管理系統，及時防范和化解基金運行風險。嚴格執行醫療保險基金定期審計制度，切實加強基金監管，提高基金的安全性和使用效益。強化和完善行政監督、專門監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系，對基金征繳、支付管理、醫療服務等各環節進行監督，確�；鸢踩\行。完善定點醫藥機構準入退出機制，對存在欺詐騙保的堅決取締定點資格，情節嚴重的移送司法機關處理。
　�。ㄋ模┩七M支付方式改革。全面推進以總額預付為基礎的復合型付費方式改革，提高基本醫療保險基金使用和保障效率，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的醫療保險支付制度，積極引導各級醫療機構加強自我管理和自我約束，控制醫療費用不合理增長，減輕醫�；鹬С鰤毫�，維護參保人員醫保權益，推動醫保制度持續健康發展。
　　七、其他事項
　�。ㄒ唬┡c本方案相配套的經辦規程、門診慢特病管理辦法、基金管理辦法、定點醫藥機構管理辦法等由市醫保部門會同相關部門另行制定。
　�。ǘ┍痉桨干婕暗慕y籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規定和城鄉居民醫�；疬\行情況適時調整，調整方案由市醫保局會同相關部門制定。
　�。ㄈ┰青l居民基本醫療保險政策與本方案不符的，按照本方案規定執行。
　�。ㄋ模┍痉桨缸�2019年7月1日起啟動實施。門診統籌政策自2020年1月1日起執行。
 
 
 

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