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天水市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理辦法
時間:2019-12-25 08:47:46 來源:天水市城鄉居民基本醫療保險 門診慢性特殊疾病管理辦法

天水市城鄉居民基本醫療保險
 門診慢性特殊疾病管理辦法

 
第一章  總  則
 
第一條  為加強全市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾。ㄒ韵潞喎Q門診慢特。┕芾,保障門診慢特病參;颊呋踞t療需求,根據《天水市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(天市醫改辦發﹝2017﹞6號)和《天水市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種及管理規定》(天市醫改辦發﹝2017﹞9號)精神,結合我市實際,制定本辦法。
第二條  本辦法所指門診慢特病,是參加我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)的參保人員,患需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病,按本辦法納入統籌基金報銷的病種。
第三條  門診慢特病實行參保地屬地管理?h(區)城鄉居民醫保經辦機構負責本轄區內參保人員門診慢特病的申報、受理、認定、監督管理和基金支付工作。
 
第二章  門診慢特病病種
 
第四條  全市納入門診慢性特殊疾病報銷范圍的疾病共分四大類50種。
Ⅰ類(9種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害,腦癱,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療,耐藥性肺結核;
Ⅱ類(14種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),精神分裂癥,抑郁癥,躁狂癥,慢性腎炎并發腎功能不全,肝硬化(失代償期),心臟病并發心功能不全,心臟瓣膜置換抗凝治療,心腦血管介入(搭橋)治療術后,強直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死,分裂情感性障礙,雙向情感障礙;
Ⅲ類(20種):高血壓。á蚣壖耙陨希,腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,糖尿病伴并發癥,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,甲亢,克山病,大骨節病,布魯氏菌病,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥帕金森氏病,老年癡呆癥,艾滋。C會性感染),偏執型精神病,癲癇及癲癇所致精神障礙,精神發育遲滯伴發精神障礙;
Ⅳ類(7種):黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾,普通肺結核。
 
第三章  申報認定及期限
 
第五條  凡參加我市城鄉居民醫保的參保人員,所患疾病在本辦法規定的病種范圍內,且符合病種認定標準的,可按規定申報門診慢特。ú》N認定標準另行制定);患有多種慢特病的,最多限報2個病種。
第六條  符合病種申報條件的參保人員,向戶籍所在地鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心申報。申報時需填寫《天水市城鄉居民門診慢性特殊疾病申報認定表》(附表1),并提交因申報病種在二級及以上醫院診斷的證明、化驗單與檢查報告單等。經初審資料齊全的,由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心填寫《天水市城鄉居民申報門診慢性特殊疾病人員匯總表》(附表2),連同申報資料一并報縣(區)醫療保險經辦機構審核確認。
第七條  縣(區)醫療保險經辦機構應成立由醫療保險、臨床相關專業專家組成的門診慢特病認定專家組,定期(每年不少于2次)對申報門診慢特病病種進行審核認定,并制定治療方案。自認定后的次月起納入城鄉居民醫保門診慢特病補助范圍,享受門診慢特病待遇。對診斷指征明確或治療需求緊急的病種,可簡化程序及時認定。在制定治療方案和用藥計劃時應按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型藥品等原則確定。專家組由二級及以上定點醫療機構相關臨床學科副高級及以上專家組成(特殊情況可以放寬到主治醫師)。各縣(區)專家組成員名單報送市社會保險稽核中心備案。
第八條  城鄉居民門診慢性特殊疾病所有病種認定有效期限為兩年。超過認定有效期或有效期內需要更換治療方案的,需按照本辦法第六條規定的程序重新申報認定;患者因病種發生變化的,須重新申報認定。
第九條  斷;蛴沙青l居民醫保轉為職工醫保的,不再享受城鄉居民門診慢特病待遇。
 
第四章  就醫購藥管理
 
第十條  門診慢特病患者應按照就近就醫原則,持社會保障卡選擇參保地鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或二級及以上定點醫療機構就醫購藥。定點醫療機構應核實患者身份,發現身份不符時,應拒絕為其提供門診慢特病診療服務。
第十一條  門診慢特病患者不得將本人社會保障卡轉借他人使用,一經發現,追回違規費用,并取消其門診慢特病待遇。
第十二條  各級定點醫療機構要嚴格按照門診慢特病病種的臨床指征和治療方案,因病施治,合理用藥,嚴格控制醫療費用,不得開具與治療方案無關的藥品處方,確保醫;鸷侠硎褂。原則上單次開藥量不超過3個月,費用不計入醫療機構普通門診次均費用統計范圍。
第十三條  辦理異地居住備案手續的門診慢特病患者,在居住地定點醫療機構就近就診購藥,到參保地醫保經辦機構報銷相關費用。
第十四條  對確因病情需要,本地無銷售的目錄內藥品,經參保地縣(區)醫保經辦機構批準后,可到市外定點醫療機構就診購藥。
 
第五章  待遇與結算
 
第十五條  門診慢特病用藥范圍和診療服務項目,按照《甘肅省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄(2017版)》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目(2017版)》執行。
第十六條  門診慢特病報銷不設起付線,政策范圍內的門診費用統籌基金按70%報銷。其中嚴重精神障礙(精神分裂癥、分裂情感性障礙,雙向情感障礙、偏執型精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等6類)、肺結核(耐藥性肺結核和普通肺結核等2類)報銷比例提高10%,按照合規費用的80%報銷。
第十七條  門診慢性特殊疾病報銷設置年度最高支付限額。Ⅰ類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)患者每人年度累計報銷封頂線為60000元,其他Ⅰ類疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元;Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計報銷封頂線為14000元,其他Ⅱ類疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元;Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元;Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為2000元。所有病種超過年度支付限額部分醫;鸩挥柚Ц。
第十八條  門診慢特病患者在定點醫療機構就診實行即時結算,患者只交納個人自付費用,屬于統籌基金支付的部分由醫保經辦機構定期與定點醫療機構結算。
第十九條  經審核同意在市(縣)外定點醫療機構門診就醫的人員和異地居住人員,醫療費用由個人先行墊付,憑就醫門診收費專用票據、相應機打處方(附費用清單)和社?ǖ絽⒈5乜h(區)醫保經辦機構辦理審核報銷手續。
第二十條 定點醫療機構應按月定期將門診慢特病患者醫療費相關報銷資料報送或上傳縣(區)醫保經辦機構,縣(區)醫保經辦機構對報銷資料審核后,向定點醫療機構按規定撥付結算費用。
第二十一條  門診慢特病患者發生的下列門診醫療費用統籌基金不予支付:
(一)使用目錄外藥品、診療項目的醫療費用;
(二)超出病種限額標準的醫療費用;
(三)超出該病種治療計劃以外的醫療費用;
(四)在非定點醫療機構發生的醫療費用;
第二十二條  一個結算年度內,由統籌基金支付的門診慢特病費用與住院費用合并計算,超過統籌基金年度最高支付限額以上的部分,統籌基金不再支付。
 
第六章  監督與管理
 
第二十三條  對定點醫療機構實行動態管理,加強定點醫療機構監管,實行隨機檢查和定期考核評估。如發現有違反醫療保險相關規定的,各縣(區)人社部門應按照《社會保險法》有關規定予以處罰;醫保經辦機構應按照相關規定扣除或追回違規費用,視情節輕重給予約談警告、暫停醫保服務、解除醫保服務協議等處理。
第二十四條  縣(區)醫保經辦機構應加強對門診慢特病患者就醫行為的監管,對以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取門診慢特病待遇的,一經查實,除追回已享受的相關待遇外,取消其門診慢特病待遇。構成犯罪的,移送司法機關處理。
第二十五條  醫保經辦機構工作人員應當嚴格履行基本醫療保險監督管理和檢查職責,對濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等違紀違法的,依法依規追究相關人員責任。
 
 
第七章  附  則
第二十六條  門診慢特病病種、認定標準、費用支付范圍與支付標準等,由市人力資源和社會保障局結合實際情況制定并適時調整。
第二十七條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十八條  本辦法自全市城鄉居民醫保信息系統運行之日起施行(信息系統運行時間另行通知),施行后原天水市城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療門診慢特病有關規定同時廢止。
 
 
 

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