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隴南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施細則
時間:2019-12-25 08:47:09 來源:隴南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施細則

隴南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施細則

 
第一章  總則
 
第一條  為健全完善城鄉居民基本醫療保險體系,提高醫;鸸矟文芰,規范和統一全市城鄉居民基本醫療保險業務經辦,根據《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見》(甘醫保發〔2019〕46號)等文件精神,結合我市實際,制定本細則。
第二條  以建立統一規范的城鄉居民醫療保險制度為目標,深化支付方式改革,不斷擴大覆蓋范圍,逐步提高待遇水平,全面提升服務能力,確保城鄉居民人人享有普惠共濟的基本醫療保障服務。
第三條  按照屬地管理、分級負責的管理方式,在全市范圍內實現城鄉居民基本醫療保險統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理為基本要求的“六統一”市級統籌管理模式,推動基本醫保、大病保險、醫療救助等有序銜接,通過制度的系統性、整體性、協同性建設,進一步完善全市城鄉居民基本醫療保險運行體系。
第四條  城鄉居民醫保制度堅持以下原則:
(一)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的基本原則。
(二)堅持統一政策、規范管理的基本要求。
(三)堅持公平普惠、綜合保障的政策設計。
(四)堅持預算管理、責任明確的管理機制。
第五條  城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照規定參加城鄉居民基本醫療保險,促進應保盡保,避免重復參保。
 
第二章  經辦職責
 
第六條  市醫療保障局經辦機構(以下簡稱“市醫保經辦機構”)負責全市城鄉居民基本醫療保險業務經辦和基金的申請審核及撥付使用;負責全市定點醫療機構協議管理工作。負責對居民醫;鹗褂们闆r進行分析,并會同財政部門編制審核居民醫;鹉甓阮A決算,按期編制統計報表、會計報表;建立健全內部管理制度。
第七條  縣區醫療保障局經辦機構(以下簡稱“縣區醫保經辦機構”)負責本縣區居民醫保業務經辦管理服務工作,具體包括:核實居民醫保參保信息、醫療待遇支付信息的真實性和資料的完整性;負責縣區內定點醫療機構醫療費用審核結算的日常管理服務工作;受理審核結算本縣區居民醫保參保人員異地就醫醫療費用;負責編制本縣區居民醫;鹉甓阮A決算、按期編制統計報表、會計報表;組織對鄉鎮及其所屬社區、行政村經辦人員進行業務培訓;組織開展城鄉居民醫保政策和經辦宣傳工作。負責醫;鸸芾,打擊欺詐騙保行為,監督醫療機構及醫務人員過渡醫療、掛床住院、小病大養、騙保套,F象及出具虛假醫療證明、假病歷等行為。
負責指導鄉、村兩級全力做好居民醫保參保登記、變更、注銷、關系轉移接續等工作。將應參保人員(不含全額資助參保對象)信息推送稅務部門,由稅務部門按標準全額征繳,應征盡征,并及時將繳費人員信息推送縣區醫保局?h區醫保經辦機構對其中定額資助對象按照相應的資助標準將資助資金劃入定額資助對象“一卡通”中。全額資助參保對象按照原有資金歸集模式,由縣區醫保局會同稅務部門將資助資金劃入醫;鹭斦䦟。
第八條  鄉鎮(街道)負責本轄區城鄉居民醫保工作。主要包括:對城鄉居民參保登記的基本信息(含姓名、性別、身份證號、醫療保障卡號/社?ㄌ、醫療保障卡銀行賬號/社?ㄣy行賬號或“一卡通”帳號以及電話號碼和家庭住址等)進行采集、核實,并錄入居民醫保系統,促進應保盡保,避免重復參保;對各類特殊人員要在信息系統錄入或變更時做出備注標識;負責向縣區醫保局匯總上報各類統計數據;負責城鄉居民醫保政策和經辦服務管理的宣傳工作。
第九條  稅務部門承擔全市城鄉居民基本醫療保險費征繳主體責任,并將繳費人員信息推送醫療保障部門;按規定及時將征繳的基本醫療保險費納入市級財政專戶。
 
第三章  參保繳費
 
第十條  統一覆蓋范圍。覆蓋范圍包括現有城鄉居民應參保人員,市域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員。具體包括:
(一)農村和城鎮非從業居民(含中小學生、學齡前兒童);
(二)各類全日制普通高等學校以及職業高中、中專、技校學生(統稱“大中專學生”);
(三)在本統籌區內取得居住證,但未在原籍參加城鄉居民醫保的城鄉居民;
(四)國家和省市規定的其他人員。
第十一條  統一籌資政策。城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助,主要包括個人繳費、政府資助、醫療救助資助、各級財政補助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入。
(一)籌資標準:根據省醫保局、財政廳每年發布的籌資標準,由市醫保局會同市財政局按有關規定確定的個人繳費和財政補助標準執行。醫療救助資助參保對象的個人繳費,按照有關規定予以資助。
市、縣區財政要按規定將城鄉居民醫保政府補助納入同級財政年度預算,并確保及時、足額撥付到位。
(二)繳費方式:城鄉居民按照屬地管理原則參加所在縣區的城鄉居民基本醫療保險,以個人為單位辦理參保繳費和登記(大中專學生以學校為單位),由城鄉居民戶籍所在地或長期居住地的鄉(鎮)政府及社區組織辦理。
1.城鄉居民在戶籍所在地憑本人有效期內的身份證或戶口辦理參保繳費和登記;
2.外來人口長期居住當地的憑居住證或居住地所在鄉(鎮)政府、社區出具的相關證明及本人有效期內的身份證或戶口辦理參保繳費和登記;
3.新生兒憑戶口簿、準生證、出生證明辦理參保繳費和登記;
4.大中專學生由所在學校統一組織辦理,由學校向所在鄉(鎮)政府及社區提供參保學生基本信息花名冊辦理參保繳費和登記;所在鄉(鎮)政府及社區應及時與學校核對參保信息,避免學生在學校和戶籍所在地同時繳費,重復參保;
5.首次參保的城鄉居民需提供符合醫療保障卡(社?ǎ┲谱饕幏兜慕诓噬娮诱掌。
(三)繳費時限:城鄉居民醫保實行年繳費制,當年繳費次年享受居民醫保待遇,符合條件的參保對象應在當年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費登記,于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇。
第十二條  新生兒參保及待遇:
(一)當年出生且符合國家計生政策的新生兒,應及時參加城鄉居民醫保,自出生之日起享受居民醫保政策;
(二)新生兒出生時間錯過當年繳費時限的,自出生之日起隨母親享受當年基本醫療保險待遇(以母親參加的城鄉居民醫;虺擎偮毠めt保為準),并共享母親所屬基本醫療保險年度報銷限額及大病保險政策;
(三)新生兒出生時間錯過當年繳費時限的應在繳納下年度參保費用時限內及時參保繳費,可享受下年度城鄉居民基本醫療保險政策;
(四)新生兒出生時間在當年繳費期限內,且未辦理參保繳費手續的,不享受當年城鄉居民醫保待遇。
第十三條  參保城鄉居民因入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出等原因就醫的,繼續享受原參保地城鄉居民醫保待遇;參保城鄉居民死亡的,醫保關系終止,親屬應及時到參保地醫保經辦機構注銷其醫保關系。
第十四條  遺失醫療保障卡(社?ǎ┑膮⒈>用,本人要持相關身份證明,及時向縣區社保經辦機構辦理掛失和補辦。
 
第四章  基金支付
 
第十五條  參保城鄉居民在定點醫療機構發生的政策范圍內醫療服務費用,按規定從城鄉居民醫;鹬杏枰灾Ц。
第十六條  城鄉居民基本醫療保險基金只能用于城鄉居民醫療費用的報銷,不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目、自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用。
第十七條  設有財政專項經費支持的艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目,應先執行專項補償,剩余部分再按城鄉居民基本醫療保險報銷比例規定給予報銷。對納入免費治療的項目,不再納入城鄉居民基本醫療保險基金報銷范圍。
第十八條  市、縣區醫保經辦機構依據定點服務協議,與定點醫療機構簽訂借款協議,并以上年度月平均發生的住院醫療費中統籌基金支付額為標準,于每年初給定點醫療機構借支2個月的周轉金,年底統一清算。
第十九條  建立定點醫療機構醫;鹬Ц犊己酥贫?h區醫保經辦機構按規定將每月發生的政策范圍內醫療費用核查后,向市醫保經辦機構提出醫;饟芨渡暾,市醫保經辦機構對定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用按照90%撥付縣區醫保經辦機構,用于和各定點醫療機構的結算,剩余10%作為年度考核基金,依據年終考核情況支付。
第二十條  市、縣區醫;鹪诮y一納入預算的基礎上,進一步強化預算收支,嚴格預算約束,確;鸬陌踩沙掷m性。嚴格實行基金支付總額控制,按照分級基金收支預算管控當年基金支出總量。
第二十一條 定點醫療機構和參保人員當月發生的門診、住院待遇費用,由縣區醫保經辦機構于次月5日前向市醫保經辦機構提出基金申請撥付表。市醫保經辦機構編制基金支出計劃提交市財政局,市財政局及時將所需基金劃入市醫保局醫;鹬С鰬,由市醫保局醫;鹬С鰬舭凑湛h區支出申請(以居民醫保結算系統數據為依據),于15日前下撥縣區醫保局醫;鹬С鰬,縣區醫保經辦機構于20日前與各定點醫療機構和參保人員完成結算(以上時間節點遇節假日順延)。
當年度最后一個月發生的醫療待遇費用,各縣區要于當月15日前向市醫保經辦機構提出基金撥付申請(15日之后產生的費用于下年度1月5日前,按照規定撥付),市醫保經辦機構于20日之前通過市財政專戶撥付基金后下撥到縣區醫保經辦機構,于25日之前完成與定點醫療機構和參保人員的待遇結算工作(以上時間節點遇節假日不可順延)。
第二十二條  居民醫保費用結算支付實行屬地結算辦法。轄區內定點醫療機構或個人醫保費用,由縣區醫保經辦機構負責向市醫保經辦機構申請劃撥并及時結算,該費用包括異地參保人員通過異地就醫結算平臺發生的醫保費用。
第二十三條  居民醫;鹬Ц斗秶
(一)政策范圍內的普通門診、門診慢特病、住院醫療費用;
(二)購買省級統籌的城鄉居民大病保險;
(三)參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償的,未違反國家相關法律法規的;因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院的申請報銷者須提供縣區級以上政府相關部門出具的情節證明;
(四)符合中央和省級政策的其他情形。
第二十四條  居民醫;鸩挥柚Ц斗秶
(一)非醫保定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;
(二)超過醫療收費標準的;
(三)自殺、自殘的(精神病除外);
(四)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;
(五)工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;
(六)出國出境就醫的;
(七)各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;
(八)突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;
(九)按有關規定不予報銷的其他情形。
 
第五章  待遇保障
 
第二十五條   城鄉居民醫保實行門診和住院相結合的統籌模式。門診統籌基金按150元/人標準提。ㄆ渲虚T診普通疾病100元/人,門診慢性特殊疾病50元/人),大病保險基金根據省上確定的當年籌資標準提取,剩余基金作為住院統籌基金。
第二十六條  門診統籌:
(一)普通門診
1.參保居民每人每年最高限額為100元,用于門診就診,在符合條件的村衛生室、鄉鎮(社區)衛生院及縣級醫院就診發生的政策范圍內普通門診醫療費用按照70%報銷,不設門診日診療報銷封頂額度,報銷年度限額以個人為單位計算,并按照報銷計算后的取整金額支付,門診統籌支付限額年度不結轉。
2.參保人員在定點醫療機構就診時實行即時結報,定點醫療機構應建立門診醫療費用專賬,對參;颊甙l生的費用進行統計(以城鄉居民醫保系統導出數據為準),將門診發票、門診處方單列裝訂、保存。
(二)門診慢性特殊疾病
門診慢性特殊疾病按照省醫保局統一政策執行,由縣區醫保局組織專家認定。實行分病種確定額度、按比例報銷、年度累計封頂的支付方式。政策范圍內費用報銷比例為70%,且不設起付線,在一個結算年度內,累計不超過相應病種的最高支付限額。
1.申報材料。(1)醫療保障卡(社?ǎ┗蛏矸葑C復印件;(2)近3年內二級或二級以上定點醫療機構出具的診斷證明及申請病種的檢查報告單(發生住院治療的需提供住院病歷);(3)《城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊病申報表》;(4)近期2寸彩色照片一張(制作門診慢性特殊疾病管理卡使用)。
2.申報流程。
(1)門診慢性特殊疾病需由患者本人到戶口所在地(外地常住人口在現居住地)社區、鄉鎮定點醫療機構憑申報材料提出申請,并填報《城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊病申報表》(以下簡稱“慢特病申報表”),各社區、鄉鎮定點醫療機構將患者申報材料初審無誤后,將申報材料信息錄入“城鄉居民醫保結算系統”推送至縣區醫保經辦機構,并在5個工作日內將初審的《慢特病申報表》提交到縣區醫保經辦機構進行集中審批確認(《慢特病申報表》由縣區醫保經辦機構審批蓋章后留存),縣區醫保經辦機構在10個工作日內進行復審并對符合條件的參保人員制作“隴南市城鄉居民醫保門診慢性特殊疾病管理卡”(以下簡稱“慢特病管理卡”),并將審批結果(以函件形式)和“慢特病管理卡”移交給相應的社區、鄉鎮定點醫療機構,由定點醫療機構將審批結果和“慢特病管理卡”及時通知發放至申請人。所有初審、復審、反饋工作必須在20個工作日內全部完成。申請人按照“慢特病管理卡”起止時限享受門診慢性特殊疾病待遇,享受期為3年,并自享受待遇起始時間起,開始計算享受期的第一年。
(2)“慢特病管理卡”卡面信息必須包含:本人近期2寸彩色照片、本人姓名、性別、身份證號、所在縣區名稱、申報病種、享受慢病政策起止時間、制作單位等,作為后期門診費用報銷查詢使用。
(3)門診慢性特殊病報銷執行即時結算,因外地務工、就醫或結算系統年結轉工作影響正常提交報銷費用的情況,定點醫療機構及縣區醫保經辦機構可延續至下年度3月底前辦理完成,超出時間不予報銷。
3.門診慢性特殊疾病管理。
(1)同時患有兩種以上慢性特殊疾病的,確定封頂線最高的一種疾病進行申報,不得重復享受報銷。已經享受報銷政策的,參保年度內不再變更。
(2)居民醫保門診慢性特殊疾病由二級及以上定點醫療機構負責確診。對病情較穩定、依從性較好的慢性病患者,可開具延伸處方和長處方,一次性可開具最長2個月的配藥量。
(3)申報慢性特殊疾病門診醫療費報銷的參保人員,必須如實提供相關的病情資料。凡重復申報、換病種申報、偽造病歷,騙取慢性特殊疾病門診醫療費的,取消待遇享受資格,三年內不得申報,已享受待遇的追回補助資金。門診慢性病定點醫療機構要按照各級醫保局要求,做好相關服務,凡在就診中弄虛作假的,一經查實,嚴肅追究責任。
(三)不屬于門診統籌基金支付的情形:
1.在非定點醫療機構發生的普通門診和門診慢性特殊疾病費用;
2.戶口所在縣區以外發生的普通門診醫療費用;
3.政策范圍外的門診費用;
4.與疾病無關的檢查費、藥品費、治療費;
5.普通門診用藥超過限額的費用,慢性病處方用藥超過2個月量的費用;
6.欠繳基本醫療保險費期間發生的門診費用。
第二十七條  住院報銷。住院報銷限額按年計算,年度不結轉,每人年度累計最高報銷限額為8萬元(重大疾病另計)。參保城鄉居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用, 起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下, 在醫;鹬邪幢壤Ц,參保城鄉居民承擔自付部分費用。其中符合“三個目錄”中的乙類項目先由個人負擔10%,在政策范圍內按基本醫療保險規定的報銷比例給予支付。
(一)住院起付線:所有參保人員在一級醫院、二級醫院、三級醫院、轉市域外三級定點醫療機構住院報銷起付線分別為:200元、500元、1000元、3000元。
(二)住院報銷比例:一級醫院、二級醫院、三級醫院、轉市域外三級定點醫療機構報銷比例分別為:80%、75%、70%、60%。
(三)支持分級診療。凡符合省、市規定的單病種定額付費病種不設住院起付線,在市域內三級、二級、一級定點醫療機構住院就醫后,按照病種定額標準進行報銷。超出定額的費用由定點醫療機構承擔,結余留用。參保居民個人承擔定額標準內自付費用。
(四)凡符合全省統一規定的重大疾病病種,實行單病種限額付費政策,不設起付線。一個結算年度內,住院政策范圍內費用在相應病種最高支付限額內的,按照70%予以報銷。符合救治條件的三級、二級定點醫療機構,可申請納入基本醫療保險定點管理。
(五)精準扶貧建檔立卡貧困人口(包括已脫貧人員),在各級醫療機構基本醫保報銷比例的基礎上提高5個百分點,所需資金統一由省級財政承擔。
(六)參保人員在各級定點醫療機構使用中藥飲片、符合條件的院內中藥制劑所發生的政策范圍內費用,報銷比例增加5個百分點。
第二十八條  異地就醫:
(一)省內和跨省異地就醫:城鄉居民參保人員在省內異地或跨省異地就醫的應先辦理轉診手續,并到參保地醫保經辦機構持轉診手續辦理《甘肅省隴南市跨省異地就醫登記備案表》或《甘肅省內異地就醫登記備案表》,可享受異地就醫直接報銷政策。異地就醫住院費用,執行就醫地城鄉居民醫保目錄,參保地城鄉居民醫保政策。
(二)參保人員因醫療保障卡(社?ǎ﹣G失或正在補辦期間的,以及外出急診等不可抗拒因素導致不能辦理異地備案的,暫由個人墊付住院費用,回參保地醫保經辦機構進行報銷(需提供醫院急診證明、提供鄉鎮或社區出具的不可抗拒因素證明以及醫療保障卡/社?⊕焓ёC明),享受正常報銷比例。
第二十九條 跨縣區就醫。全市參保人員在跨縣區住院治療時,市轄區內所有定點醫療機構均實行“一站式”即時結算。在享受基本醫保報銷時,參;颊咧恍杞Y清個人承擔費用。定點醫院需先行墊付結算,并向患者參?h區醫保經辦機構進行基本醫;鸬慕Y算申請,縣區醫保經辦機構核對定點醫療機構申請基金無誤后,將結算費用一并納入當月基金申請撥付計劃,向市醫保經辦機構提出基本醫;饟芨渡暾,并按規定與定點醫院完成結算。
定點醫療機構對各縣區參;颊叩淖≡浩睋、病歷等相關材料,按縣區整理存檔,并建立臺賬,作為查詢、考核、審計依據。
第三十條  無第三方責任人的意外傷害。參保居民發生無責任方意外傷害的住院費用,需到參保地醫保經辦機構進行審定,然后按照城鄉居民基本醫療保險報銷政策,以患者受傷的類型劃分報銷方式,屬于單病種結算的按照單病種結算政策報銷,不屬于的按照普通住院政策報銷。
意外傷害報銷審核由各級醫保經辦機構認定,在按規定提交材料的同時,還需提交必要的資料,包括醫院證明,社區或鄉鎮事故證明、交警證明(涉嫌交通事故的)、入院病史記錄等。
第三十一條  跨年度住院報銷?缒甓茸≡旱膮⒈H藛T入、出院年度連續參保的,按照出院時所在年度支付標準報銷費用;跨年度住院的參保人員參保繳費未連續,只計算參保年度所發生的住院醫療費用,并按參保年度報銷標準計算報銷費用,未參保年度所發生費用城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。因不可抗拒因素導致患者不能及時提交報銷材料的,應在出院后6個月內到縣區醫保經辦機構辦理報銷。
第三十二條  城鄉居民醫保參保人員住院分娩發生的符合國家計劃生育政策規定的醫療費用,納入城鄉居民醫;鹬Ц斗秶。
第三十三條  就醫轉診制度:
(一)轉診手續。
1.參;颊咴谑杏騼热夅t院住院就醫需由縣級定點醫療機構辦理《隴南市城鄉居民醫保參保人員轉診轉院表》;在市域內一級、二級定點醫療機構住院就醫無需辦理轉診手續:
2.市域內二級、三級定點醫療機構可為全市參保居民辦理轉往上一級定點醫療機構轉診手續;需辦理省內和省外異地就醫備案手續的參保人員可在市域內就醫地醫保經辦機構持轉院表和醫療保障卡(社?ǎ┺k理備案。
3.市域內二級、三級定點醫療機構在辦理轉院手續時,應在居民醫保結算系統中審批備案,經縣區醫保經辦機構在系統中審批后執行。紙質版轉院表由轉診定點醫療機構或縣區醫保經辦機構任意一方蓋章后即可生效。
4.急危重癥患者,原則上應當就近住院治療,不需在市域內各級定點醫療機構辦理轉診手續。但需按照規定開具相關證明材料,向參保地醫保經辦機構登記備案,出院后可正常享受報銷政策。如外出務工、創業、上學人員、探親、旅游等特殊情況發生住院的,可在入院后15天內辦理(將入院證復印件傳真至參保地醫保經辦機構辦理轉診手續,回參保地報銷時需提供特殊情況的證明)。
5.異地長期生活居住人員,應持醫療保障卡(社?ǎ┰趨⒈5蒯t保經辦機構辦理異地就醫長期備案手續,有效時間最長為10年;外出務工、創業、上學人員,異地轉診人員(探親、旅游等急危重癥、急診急救除外),應持醫療保障卡(社?ǎ┰趨⒈5蒯t保經辦機構辦理異地就醫臨時備案手續,有效期最長為3個月;辦理異地轉診和備案手續后,可在異地醫療保險定點醫療機構享受直接結算政策。暫未發放醫療保障卡(社?ǎ┑娜藛T或尚未開通異地就醫即時結算業務的地區,執行過度政策,繼續辦理轉診相關手續,由參保人員先行墊付全部醫療費用,后憑相關資料到參保地辦理報銷結算。
6.上級定點醫療機構應當將康復期的住院患者轉入下級定點醫療機構接受后續治療,下級醫療機構結算費用時,免計起付線。
(二)私自轉診。參保人員未按規定辦理異地備案或轉診手續,自行前往異地就醫住院的非單病種患者,在執行省內住院、跨省住院定點醫療機構住院報銷政策時,報銷比例降低20個百分點。符合單病種診斷的患者應在相應級別定點醫療機構就醫,按照病種費用標準結報,未按規定辦理登記備案手續或轉診手續到上級醫療機構就診的,產生的醫療費用由患者本人全額支付后回參保地按規定報銷,除重大疾病外,在省級醫保定點醫療機構就診的按病種定額標準的30%報銷,在市級醫保定點醫療機構就診的按病種定額標準的50%報銷。
 
第六章  就醫管理
 
第三十四條  參保人員憑醫療保障卡(社?ǎ┖蜕矸葑C,按照相關規定選擇醫保定點醫療機構就醫。原城鎮居民基本醫療保險卡、證和新型農村合作醫療卡、證逐步換發為社會保障卡,在換發前可繼續使用。
第三十五條  參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,屬于城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助支付范圍的,分別由各級醫保經辦機構、大病保險負責與定點醫療機構進行核算,并在患者出院時提供 “一站式” 即時結報服務。
第三十六條  定點醫療機構應按規定將門診和住院患者相關報銷資料報送縣區醫保經辦機構,縣區醫保經辦機構對報銷資料審核后向市醫保經辦機構申請撥付結算費用。
第三十七條  轉外就醫回參保地報銷時,患者應向縣區醫保經辦機構提供出院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表等,并核查患者當年繳費記錄。
第三十八條  縣區醫保經辦機構應向承辦大病保險的商保公司提供大病保險報銷的相關資料,確保異地就醫人員和門診慢特病報銷人員的大病保險及時賠付。
第三十九條  城鄉居民大病保險實行省級統籌,統一按照省醫保局有關規定執行。
承擔城鄉居民醫保大病經辦業務的商業保險機構要利用信息化手段,實現醫療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監控,通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發揮第三方醫療監督作用,促進合理診療、合理用藥,規范醫療服務行為。
 
第七章  附則
 
第四十條  因流行性傳染病、自然災害和突發性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫療費用,由市、縣區人民政府統籌解決。
第四十一條  本細則涉及的統籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規定和基本醫;疬\行情況適時調整,由市醫保局會同相關部門起草。
第四十二條  本細則由制定機關負責解釋。
第四十三條  本細則自發布之日起實施,有效期5年。與本細則不一致的,按本細則規定執行。
 
 
 
 

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