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2013年天水市新型農村合作醫療實施方案
時間:2014-03-10 11:27:45 來源:
2013年天水市新型農村合作醫療實施方案
一、住院補償政策
(一)住院起付線:1000元,兒科500元。
(二)住院補償比例:60%。
(三)住院封頂線:單次住院封頂線3萬元,年度多次住院累計封頂線8萬元。
(四)住院大病保底補償政策。在市級(含市級)以上定點醫療機構住院總費用超過1萬元,且實際住院補償比例低于50%時,按照住院總費用50%的比例補償,未按規定辦理轉院手續的按40%的比例補償。27種重特大疾病范圍以外的農村重大疾病患者,年累計門診、住院費用超過15萬元,各縣區可根據新農合資金結余情況,在現行新農合補償政策基礎上予以20-40%的二次補償。
(五)二次住院政策。參合農民年內連續兩次住院,前后間隔不足一個月的,必須到縣區合管辦審核備案,嚴禁分解住院。經審核參合人員年內在同級別醫療機構二次住院的,第二次住院的起付線降為該級別醫療機構起付線的50%。
(六)新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒,隨其母親享受新農合待遇,次年按規定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
(七)住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的,應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”,對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元,鄉級定額補助300元。住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用,在享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”的基礎上,剩余費用執行新農合住院補償規定。
(八)規范跨年度住院補償?缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續參合的,住院醫療費全部參與計算,按照出院時所在年度補償標準計算補償費用,對住院醫療費用過高的,可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的,只計算新參合年度發生的住院醫療費,按照出院時所在年度補償標準計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的,只計算上年度住院醫療費用,按照上年度補償標準計算補償費用。
(九)轉診轉院。嚴格規范執行逐級轉診轉院程序。因病情需要確需轉往縣外住院治療的,必須到縣區合管辦辦理轉診審批手續(在外地打工住院可電話或傳真告之),急診病人可先轉診,但必須在三個工作日內補辦轉診手續。應轉診而未辦理轉診手續,私自到省、市級定點醫療機構住院就診并符合報銷政策規定的,降低報銷比例10%給予報銷。
二、單病種付費制度
單病種定額付費制度是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下,按照合理規范的臨床路徑(參照衛生部臨床路徑管理匯編),對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。按病種收付費,原則上費用超出部分由醫療機構承擔,結余部分留作定點醫療機構作為單病種定額付費平衡備用金(中西醫治療費用同標準)。
天水市新農合市級定點醫療機構
單病種定額付費標準表


  疾病名稱 市級醫院(三級醫院)
限定價格(元) 定補標準(元) 自付金額(元)
  正常分娩 1900 每例“降消”項目補助500元,新農合補助650元 750
  剖宮產 4500 2700 1800
3 卵巢良性腫瘤(手術、單側) 4400 2640 1760
卵巢良性腫瘤(手術、雙側) 5500 3300 2200
4 子宮肌瘤(手術) 5000 3000 2000
5 單純性闌尾炎(手術) 3800 2280 1520
6 膽囊結石(手術、經腹腔鏡) 6000 3600 2400
膽囊結石(手術) 4400 2640 1760
7 腹股溝斜疝(單側手術,含材料費) 3800 2280 1520
8 睪丸鞘膜積液(手術) 3800 2280 1520
9 白內障(單眼手術、含材料費) 3600 2160 1440
10 小兒支氣管肺炎(中醫或西醫) 2000 1200 800
11 嬰幼兒腹瀉 1500 900 600
12 單純性甲狀腺瘤(手術) 4400 2640 1760
13 乳腺纖維瘤(手術) 3800 2280 1520
14 慢性阻塞性肺疾病 4500 2700 1800
15 慢性萎縮性胃炎 2600 1560 1040
16 皰疹性咽炎 2000 1200 800
17 上呼吸道感染 2000 1200 800
18 病毒性心肌炎 2800 1680 1120
19 細菌性痢疾 2300 1380 920
20 耳源性眩暈 2900 1740 1160
21 鼻竇炎 1300 780 520
22 粘連性腸梗阻(手術) 4800 2880 1920
23 精索靜脈曲張(手術) 4300 2580 1720
24 前列腺增生(尿潴留,手術治療) 6900 4140 2760
前列腺增生(尿潴留,非手術治療) 2800 1680 1120
25 功能性子宮出血(手術) 5000 3000 2000
功能性子宮出血(非手術) 2500 1500 1000
26 顱內閉合性損傷 5300 3180 2120
27 惡性腫瘤化療 5600 3360 2240
28 椎動脈型頸椎病 3300 1980 1320
29 取除骨折內固定裝置 2500 1500 1000
30 輸尿管結石(手術) 3800 2280 1520
31 充血性心肌病 4000 2400 1600
32 腸系膜淋巴結炎 3000 1800 1200
33 高血壓Ⅲ級 3300 1980 1320
34 新生兒缺血缺氧性腦病 3800 2280 1520
35 新生兒高膽紅素血癥 4800 2880 1920
36 先兆流產 3500 2100 1400
37 鼻出血 1300 780 520
38 病毒性肝炎 4800 2880 1920
39 肛瘺(肛周膿腫、手術) 2500 1500 1000
40 腦出血 7000 4200 2800
41 肝硬化 5300 3180 2120
42 急性腎小球腎炎 4500 2700 1800
43 急性腎盂腎炎 2800 1680 1120
44 過敏性紫癜(含并發癥) 3400 2040 1360
45 帶狀皰疹 1900 1140 760
46 骨折(上下肢手術、不含材料費) 4500 2700 1800
骨折(上下肢、非手術) 4500 2700 1800
47 新生兒窒息 3600 2160 1440
48 急性胃腸炎 1900 1140 760
49 鼻中隔偏曲(手術) 4500 2700 1800
50 異位妊娠(手術) 5000 3000 2000
  備注:1、中醫藥、地產中藥材(含院內制劑)及其驗方處方、中醫適宜技術等中醫藥治療單病種與西醫治療同價、同標準。2、上述病種為無合并癥和嚴重并發癥患者的診療費用,有合并癥或嚴重并發癥按照非單病種標準執行。3、手術材料限制為國產普通材料。

三、重大疾病限額付費制度
重大疾病限額付費制度是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下,對患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限制,超出限額的費用由定點醫療機構承擔的一種付費方式。27種農村重大疾病患者,在定點醫療機構治療時不設起付線,不受新農合用藥目錄和診療目錄的限制,不計入患者當年新農合封頂線計算基數。定點醫療機構應按照衛生部頒布的相關疾病臨床路徑實施治療,在最高限額內完成規范化治療要求的療程和各項治療內容。重大疾病實際治療費用未超過病種最高限額,定點醫療機構按實際費用的70%墊付,患者按30%的比例支付;超過病種限額的,超出部分由定點醫療機構承擔,最高限額的70%由醫療機構墊付,患者按最高限額的30%支付。

 天水市農村重特大疾病病種市級醫療機構限額標準及新農合補償支付標準

序號 疾病名稱 病種最高限額 新農合補償支付限額 民政重大疾病救助最高標準 備   注
市級 市級
1 急性早幼粒白血病 7.65 5.36 6 累計/年
兒童低危急性淋巴細胞白血病 14.45 10.12 6 累計/年
兒童中高危急性淋巴細胞白血病 19.55 13.69 6 累計/年
2 兒童簡單先心病 2.55 1.79 2.5  
兒童復雜先心病 3.4 2.38 2.5  
兒童單純性先天性心臟病 2.55 1.79 2.1 累計/年
3 中重度神經性耳聾(聽覺植入)       累計/年
4 乳腺癌 8.5 5.95 1.3 普通放療市級1.27萬,重性強化市級2.55萬,累計/年
5 宮頸癌 8.5 5.95 1.5 累計/年
6 終末期腎病 7.2 3  5.06   累計/年( 每月5000元,門診/住院不限 )
7 耐多藥肺結核病 4.25 2.98   累計/年
8 重性精神病 2.55 1.79 0.8 累計/年
9 血友病A 3.4 2.38   累計/年
10 慢性粒細胞白血病 17 11.9   累計/年
11 肺癌 5.95 4.17   累計/年
12 食道癌 5.95 4.17   累計/年
13 胃癌 5.95 4.17   累計/年
14 I型糖尿病 2.55 1.79   累計/年
15 甲亢 1.7 1.19   累計/年
16 急性心肌梗塞 4.25 2.98   內科融栓治療市級1.28萬,支架治療市級4.25萬,累計/年
17 腦梗死 4.25 2.98   累計/年
18 結腸癌 6.8 4.76   累計/年
19 直腸癌 6.8 4.76   累計/年
20 唇腭裂 2.55 1.79   唇裂修補市級0.85萬,腭裂修補(含補片)市級2.55萬
21 艾滋病機會性感染 1.7 1.19   累計/年
22 老年性白內障 0.26 0.18 0.2  
23 兒童腦癱 2.55 1.79 1.2 康復訓練市級1.7萬,手術治療市級0.85-1.7萬
24 苯丙酮尿癥(特殊門診除外) 2 1.4   累計/年
25 兒童尿道下裂 1.28 0.9   累計/年
26 肝癌(器官移植除外) 13.6 9.52   累計/年
27 胰腺癌(器官移植除外) 14.45 10.12   累計/年

四、門診特殊病補償制度
門診特殊病補償制度是對門診特殊病實行按比例補償、年度累計封頂的支付方式。
(一)納入新農合門診特殊病補償范圍疾。ㄋ念34種)
Ⅰ類(4種):尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害;
Ⅱ類(8種):惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發腎功能不全,失代償期肝硬化,腦癱,心臟病并發心功能不全,強直性脊柱炎,重癥肌無力;
Ⅲ類(12種):高血壓。á蚣壖耙陨希,腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐藥性結核病,癲癇,甲亢,艾滋病病人;
Ⅳ類(10種):克山病,大骨節病,布魯氏菌病,黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾,活動性肺結核。
(二)補償比例與額度
門診特殊病補償不設起付線,可補償費用的報銷比例為70%,Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為6萬元,其他疾病每人年度累計補償封頂線為2萬元;Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為1萬元;Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元;Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。
新農合補償相關優惠政策
一、國家基本藥物、中醫藥和醫療康復項目
執行《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄(2011版)》、《甘肅省新型農村合作醫療診療項目(2011)版》,513種基本藥物比例提高10%,中醫藥和醫療康復項目全額報銷。
二、特殊人群優惠政策
特殊人群(包括農村五保戶、低保戶、貧困殘疾人、二女戶、獨生子女戶)優惠政策,取消起付線,報銷比例提高20%,但合計金額不得超過住院補償封頂線和實際醫藥總費用。
新農合病人轉診轉院程序
市級定點醫療機構參合住院病人,因病情原因,確需轉往市區以上醫院診療的,主管醫師征得科主任同意后,填寫《天水市新型農村合作醫療轉診轉院審批表》,經醫院醫保部同意(蓋章)后,在病人參合縣區合管辦登記備案;如條件所限不能到參合縣區經辦機構辦理的,可通過電話、傳真等方式辦理登記備案手續。
急診病人可先轉診住院,但應將就診醫院開具的急診等相關證明,必須在三個工作日內通過電話、傳真等方式向參合地合管辦登記備案?h級以上醫療機構為參合病人辦理轉診轉院手續時,應引導患者合理選擇就診醫療機構。
新農合病人住院、結算流程
住院治療
開住院證→在入院處繳押金、辦住院手續→持住院證、農合證或一卡通、身份證或戶口本→在三個工作日內到住院大廳新農合窗口進行網上登記→縣區新農合辦網上審核→治療結束→持出院通知單、押金條→在住院大廳出院處辦理結算→持出院結算發票、出院證明、診斷證明、病案首頁、病歷資料、外傷相關資料、農合繳費發票、農合證或一卡通、戶口本→到住院大廳1號窗口審核→到住院大廳相應縣區新農合窗口報銷。
未按時登記者,須在出院前由患者/委托人書面申請,經患者所在鄉鎮農合辦蓋章、區農合辦簽字同意后方可報銷,否則費用自理。
第五節  外傷界定
一、秦州區:非第三方責任外傷患者,住院三個工作日內由主管醫生開具《天水市新型農村合作醫療意外傷害病人事故責任審批表》和《秦州區新農合意外傷害無第三者責任人確認聲明書》,寫明患者受傷主要經過、時間地點,到村委會和鄉鎮農合辦調查、審核蓋章并加意見。
二、麥積區:非第三方責任外傷患者,住院三個工作日內患者到6號窗口領取《麥積區參合農民外傷(中毒)原因調查表》,由村委會負責人填寫受傷原因、地點、時間,見證人簽名并寫上身份證號,然后加蓋村委會和鄉農合辦公章并加注意見。
三、秦安縣:非第三方責任外傷患者,住院三個工作日內由主管醫生填寫《天水市新型農村合作醫療意外傷害病人事故責任審批表》,寫明患者受傷主要經過、時間地點,到村委會和鄉鎮政府調查、審核蓋章并加意見。
四、清水縣:非第三方責任外傷患者,住院三個工作日內患者到6號窗口領取《清水縣參合群眾合作醫療外傷情況調查表》,由村委會負責人填寫受傷時間、地點和經過,目擊人簽字,然后加蓋村委會和鄉鎮農合辦公章并加注意見。
五、如為自傷、自殘、酗灑等或有第三方責任的按自費結算。
 
 

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